城镇居民基本医疗保险是继城镇职工基本医疗与农村合作医疗之后完善社会保障体系，缓解群众看病难、看病贵矛盾的又一重要举措，是改善人民群众基本生活，构建和谐社会的重要内容。近年来，党和政府将城镇居民医疗保险摆上了重要日程，作为关注民生，惠及百姓的重要实事来办。淮安市城镇居民医疗保险去年7月1日率先启动以来，政策体系不断健全，经办管理日趋完善，参保人数稳步增长，今年又被省政府推荐为国务院的居民基本医疗保险全国试点城市。淮安市医保中心作为医保经办机构，对于居民医保的起步工作，特别是在居民就医的政策设计、操作理念和计算机信息系统建设等方面，进行了有益的探索。

1。通过选择定点社区卫生服务机构实行社区首诊制

社区卫生服务机构是实施居民基本医疗保险的重要环节，承担着为参保居民提供疾病诊疗服务的重要职责，是居民基本医疗保险基金的“把门人”。据调查，在社区看病的费用比在大医院平均要少1/4至1/3。但是，人们得了感冒发烧等小病仍都跑到大医院看，结果大医院门庭若市、小医院门可罗雀，造成卫生资源的浪费。因此，如何贯彻落实国家的社区卫生政策，引导群众小病进社区、大病进医院，这是个十分棘手而又亟待解决的问题。

怎样实现“小病进社区”？这是第一个难题。我们在居民医保政策设计以及计算机系统程序设置上，成功地将社区首诊制引入居民基本医疗保险制度之中。居民在参保登记时按就近、信任的原则，自主选择首诊定点的社区卫生服务机构进行门诊就医，实现了居民医疗与社区卫生的紧密联系，这样既体现了社区卫生政策的要求，扶持社区卫生的发展；又保障了居民自主选择医疗的权利。同时，明确居民下年度可重新选择首诊定点，既保障居民在下一年度能有比较选择的机会，使参保个人有一个选择满足感；又有利于社区卫生服务机构的竞争，提高服务能力和服务水准。

2。通过设计《社区初诊表》突破首诊定点医疗机构的局限

实现了“小病进社区”，又怎样实现“大病进医院”？这是第二个难点。针对目前社区卫生服务机构力量薄弱，水平参差不齐，人员、设施、技术还难以完全适应居民医疗保险工作需要的现状，为此，我们创新了“大病进医院”的政策设计以及程序设置，通过《社区初诊表》的设计，突破首诊定点的局限。在社区首诊后，需要进一步医疗的患者，可持计算机系统出具的《社区初诊表》，自由选择定点医疗机构住院就医。即计算机系统一经社区首诊的《社区初诊表》的操作，所有定点医疗机构的住院程序将开通此病员的医保IC使用，病员这种自由选择住院的范围不仅包括所有的定点社区卫生服务机构，还包括各大、中、小定点医院，实现了将居民医疗的社区首诊制与自由就医、医疗保障的和谐统一。这样既维护了社区首诊制，又最大程度上保障了居民更高的医疗需求，使“小病进社区、大病进医院”的设计思想较好地融合进了实践操作之中，而且，这种做法还有利于社区卫生机构了解定点参保居民的就医情况，建立健康档案，使社区卫生机构的发展和城市居民的健康实现双赢。

3。通过家庭病床的政策安排引入双向转诊机制

在基本实现“小病进社区、大病进医院”之后，如何进一步达到 “康复回社区”？这是第三个难点。 “双向转诊”这一困惑卫生系统多年的问题，需要寻找一个突破口。这几年，国家一直把“双向转诊”作为解决“看病难、看病贵”的良方之一推行，但时至今日，大小医疗机构为了各自利益，始终难以实行。因为大医院不愿意把拥有的病人资源让给别的医疗机构，更不愿把轻病人或康复病人转给社区卫生机构；而社区卫生机构又担心转上去的患者会一去不复返，各自留住病人不转，从而浪费了卫生资源。面对这种现状，淮安医保中心着力在政策制度上先给予“双向转诊”以机制安排，从“家庭病床”政策设计为突破口，降低家庭病床的起付标准，鼓励卧床或高龄患慢性疾病需连续治疗的老人办理家庭病床。经住院治疗病情稳定或在医院做完手术后可回家进行康复治疗的病人转入社区建立家庭病床，并且减或免这部分由家庭病床转住院、住院转家庭病床的起付标准，让居民能够享受到其中的实惠，促进大小医疗机构的规范医疗，促使“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的美好愿望能逐步实现。