淮安市医保经办机构于2000年元月开始实施城镇职工基本医疗保险制度，是江苏省非试点城市中的第一家，当时政策中就设计了门诊慢性病项目，基本定位九个慢性病病种（其中四个病种无定额、五个病种有定额），为不需住院的慢性病参保职工开设了一条“绿色通道”——纳入统筹基金支付范围，既体现了医保的人性化，又立足于节省医保基金的支出。这项政策在医保实施之后，确实解决了部分患有慢性病的参保职工在门诊就医后费用报销的后顾之忧，但由于启动之初比较仓促，暂处于手工管理阶段，医保信息系统没有上马，政策宣传也不到位，门诊慢性病人是自己向医保经办机构申报材料，每次在定点医疗机构现金就诊购药，再到医保经办机构审核报销。在这种松弛的管理状态下，医保门诊慢性病管理控制力低，存在很多问题。随着社会环境的变化，门诊慢性病办理人数在不断增加，这部分医疗费用和基金支出也有叫较大幅度的提高，而门诊慢性病的管理上存在的种种问题也是各地医保经办部门在医保管理中凸显的普遍问题，怎样才能突破瓶颈，却都好象又无从下手。

1、存在问题分析

1.1门诊慢性病办理不规范

门诊慢性病病人自己向医保经办机构申报材料，时间不统一，零散，审批人是经办机构自己的医务人员，平常在大量的日常工作中来一个办理一个；一对一审核，随意性较大，缺欠统一性，致使一些不符合疾病诊断标准的，甚至个别明显不达标准的关系户过关。

1.2审核报销不科学

门诊慢性病病人现金就诊后再往医保经办机构审核报销，不仅增加了门诊慢性病病人报销的烦琐程度，也大大增加了医保经办机构的工作量。形成了只占参保人员2％的门诊慢性病办理人员，其就诊后的审核报销工作量占据了医保经办机构医疗审核工作量的90％，使医疗管理工作的大量时间精力忙于应付门诊慢性病病人的报销工作，而统筹基金支出的最主要的住院管理无法投入更多的时间和精力，住院管理的明显投入不足容易造成极大的基金支付的不合理和浪费，工作效率不高。而且，人工审核报销随意性大，差错率高，比较容易引起纠纷。

1.3对定点医疗机构的管理缺乏力度

门诊慢性病病人从办理到报销，作为医保重要的责任方和配合方的定点医疗机构，始终处于自由状态，而医保部门也把定点医疗机构设为了局外人，缺乏有效的制度约束，定点医疗机构没有发挥医保基金把门人的作用。门诊慢性病病人在医疗机构就诊从程序上看，与普通门诊病人没什么区别，从花费上看，比门诊病人随意性更大。治疗慢性病的药物很多，疗效相当价格差别却很大，对于经治医师来说，门诊慢性病病人往往成为他们的固定“客户”，鉴于他们能够享受比较优惠的医疗待遇，医方往往诱导高价位药物的使用，提升了医疗费用，也使个人负担过高，浪费加大。

在这种情况下，我市医保经办机构积极探索门诊慢性病的有效管理机制，从2004年开始，出台了新的门诊慢性病的管理办法，对门诊慢性病管理从办理、就医、费用偿付等方面都实行了以机制促进管理的改革尝试。

2、改进门诊慢性病管理机制：

2.1凭卡就诊，系统结帐

变门诊慢性病病人现金就诊后再往医保经办机构审核报销为在定点医疗机构端医保信息系统中增加门诊慢性病窗口、嵌入门诊慢性病就医及结算程序，实现门诊慢性病病人就诊直接划卡享受待遇。门诊慢性病病人持医保病历、《门诊慢性病就诊卡》和医保IC卡就医，一律进入医保信息系统进行管理。每次的特定门诊慢性病病种就医用药及费用情况，定点医疗机构必须象门诊就医一样当时输入医保计算机信息系统，并及时向病人提供门诊慢性病费用清单并经参保病人签字。病人根据医疗机构打印的医疗费用明细和医疗费用偿付单，结清个人支付部分。应由统筹基金负担的门诊慢性病费用部分由市医保经办机构与定点医疗机构统一进行结算，个人不再到医保经办机构报销。

2.2定额包干，总量控制

变对门诊慢性病病人个体报销为与定点医疗机构之间风险共担机制的协议结算。医保经办机构对各定点医疗机构费用偿付的依据不是当年基金实际发生额，而是根据不同定额的各病种上年实际基金平均支付水平和当年各定点医疗机构门诊慢性病病种实际发生人数计算费用支付额。超支部分医保与定点医疗机构进行“三、七”分担，节约部分70%奖励定点医疗机构。结算公式为：

某定点医疗机构全年门诊慢性病费用偿付额=（该定点医疗机构病种基金实际发生额+节约奖励（或－超支负担））*该院办理符合通过率。按年度进行结算，按季预付。

节约奖励（超支负担）=∑（某病种上年基金平均支付额－该病种该定点医疗机构今年基金实际平均发生额）*该定点医疗机构该病种基金发生人数，正数为节约实行奖励，负数为超支分担超出部分。

2.3以医疗机构管理为主，严格“三定”管理

由接收门诊慢性病病人申报材料的定点医疗机构对所办理门诊慢性病的病人的诊疗及费用进行管理，对其就医配药过程进行“定医疗机构、定病种、定药品”的“三定”管理。患者的诊疗方案调整时，可及时报医保经办机构备案。市医保经办机构对门诊慢性病的管理情况进行监督，同时建立门诊慢性病管理档案，对违反规定的超范围用药或超剂量用药等，年终一次性进行扣款，并作为年终考核的重要内容。

3、实践体会：

3.1通过“符合通过率”把好了“准入关”

门诊慢性病病人由个人直接向经办机构申报变为向定点医疗机构申报，填报档案，定点医疗机构先把关，初步认定的再统一编号、登记，统一时间报送医保经办机构；医保经办机构定期组织专家评审，专家评审较好地解决了以往由医保经办机构自己审批的随意性和非权威性，专家评审后将评审通过和未通过的进行登记梳理，计算各定点医疗机构上报的门诊慢性病符合通过率。医保经办机构年结算支付定点医疗机构时，将计算的费用乘以各定点医疗机构的符合通过率，符合通过率直接影响到各定点医疗机构的费用支付。“符合通过率”将医保经办机构与定点医疗机构在门诊慢性病管理上紧密地结合起来了，此举极大地调动了各定点医疗机构对门诊慢性病准入的把关主动性，实际效果较好。

3.2通过在结算中引入“上年实际基金支付水平”和风险分担制把好了“费用控制关”

结算支付定点医疗机构的费用除与“符合通过率”直接有关以外，还与上年度病种消费直接有关。也就是说，应由统筹基金负担的门诊慢性病费用部分结算支付定点医疗机构的费用并不是按病人实际发生的统筹数额进行支付，而是以某病种的上年全市基金平均支付水平乘以某定点医疗机构该病种办理人数（实际消费达起付线以上者），如果某医疗机构的某病种花费高于上年平均支付水平的，则要承担70％的超支部分，如果病种花费低于上年平均支付水平的，则会多得到节约部分的70％。这种结算机制，能促使各定点医疗机构建立自律机制，主动控制病种费用，加强费用控制的宏观管理。

3.3通过管理途径的改变调节好了医保经办机构的“管理轻重关”

通过定点医疗机构管理为主的理念的引进，使医保经办机构从大量的门诊慢性病审批、明细审核、报销等具体事务中解脱出来，将主要精力投入到住院管理中去。

通过机制管理，医保部门成功地把定点医疗机构设为了“局内人”，使定点医疗机构参与到医保门诊慢性病的办理、医疗、费用控制的各项管理之中。虽然随着城市人口老龄化进程加快，困难企业退休职工的参保，环境、饮食等生活条件的改变，心脑血管疾病及糖尿病等发病率的不断上升，办理门诊慢性病的人数呈自然增长态势，但增长速度基本维持在一个缓慢增加的水平。同时，门诊慢性病的基金发生及支付额的增长得到了合理控制，基金支付的增长率有所下降，门诊慢性病人的就医用药也得到了有力的保障。